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Modellguss (fehlende Zähne) PEEK

Totalprothese

Drahtklammerprovisorium (fehlende Zähne) Nylon

VMK einzeln Zi Krone (verblendet / monolithisch)

Mit Keramikstufe Ohne Keramikstufe

VMK-Brücke Zi Brücke

VMK auf Implantat Zi Krone auf Implantat

Verschraubt Zementiert

Mit Farbwahl Ohne Farbwahl

Bemerkungen

Max. 3 Zeilen

Auftragsdatum

Visum

Kostenträger / Tarif (eine Auswahl)

SUVA/IV/EO/EG KVG Privat Tarif 1.0 Tarif 5.5

Voranmeldung

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Patient / Patient Nr. / Geb. Datum (zwingend bei NSV)

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Datum

Visum

Arbeitsauftrag

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Patient / Patient Nr. / Geb. Datum (zwingend bei NSV)

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Kostenträger / Tarif (eine Auswahl)

SUVA/IV/EO/EG KVG Privat Tarif 1.0 Tarif 5.5

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